Ravikindlustus lähtub võrdsusest ja võimalustest

Erki Laidmäe
, haigekassa ravimiosakonna juhataja
Copy
Juhime tähelepanu, et artikkel on rohkem kui viis aastat vana ning kuulub meie arhiivi. Ajakirjandusväljaanne ei uuenda arhiivide sisu, seega võib olla vajalik tutvuda ka uuemate allikatega.
Ravimite kättesaadavus ja hinnatasemed tekitavad palju poleemikat ja pahameelt, kuid selle kõrval tuleb mõista, et riigi võimalused on alati piiratud, kuid eesmärk on saavutada ravis võrdsus.
Ravimite kättesaadavus ja hinnatasemed tekitavad palju poleemikat ja pahameelt, kuid selle kõrval tuleb mõista, et riigi võimalused on alati piiratud, kuid eesmärk on saavutada ravis võrdsus. Foto: Toomas Huik

Eestis toimib solidaarne ravikindlustus – kindlustusmakseid teevad kõik neile jõukohasel moel ja ühesuguses määras ehk 13 protsenti brutopalgalt. Makseid tehakse ühtmoodi sõltumata sellest, kui tõenäoliselt keegi lähitulevikus raviteenuseid vajab. Näiteks pensionieale lähenevad kindlustatud maksavad samas määras nagu noored, kuigi nende puhul on tõenäosus peatseks väljamaksete vajaduseks palju suurem.

Solidaarsusel on veel mitu tahku, kuid olulisim neist on see, et sõltumata sissemakse suurusest tasutakse patsientide raviarved võrdsetel alustel eelnevalt kokkulepitud ulatuses ning kõigile sarnastele patsientidele tagatakse tervishoiuteenused võrdselt. Eelöeldust tuleneb, et ravikindlustuse korraldaja, nagu ka iga inimene oma isikliku majapidamise kohta, peab alati teadma, kui palju tal on järgneval perioodil raha, ning seadma oma plaanid (ehk andma lubadusi), millise ravi eest ja millises ulatuses tuleb tasuda.

Patsiendikeskne süsteem

Eelnev ei pruugi paraku olla alati kooskõlas iga haigestunud inimese, tema lähedase või tema raviarsti ootustega. On inimlikult täiesti arusaadav, et haiguse korral soovitakse kasutada kõiki võimalikke vahendeid sellega toimetulemiseks, seda eriti juhul, kui haigus on raske ja vaatamata ravile ei ole paranemine kindel.

Niisuguse olukorra ees seistes on tõesti palju oodata, et patsient või tema lähedased mõtleks ka sellele, kas ravi maksumus ja oodatav tulemus on tasakaalus või mitte.

Nii ravikindlustus kui ka arstid, ravimitootjad jt väidavad end olevat patsiendikesksed. Ometi on osapooli, kelle arvates ei ole riik oma otsustes seda piisavalt. Lähemalt uurides on patsiendikesksus veidi isesugune igal tasandil.

Haigestunud inimene ja tema lähedane võitlevad enda eest, ja peavadki seda tegema. Arst seisab oma patsientide eest, ravimitootjad oma toodangut kasutavate patsientide eest ja ravikindlustusele jääb kohustus hoolitseda korraga kõigi eest, tagades seejuures maksimaalselt võrdse kohtlemise ja lisaks veel ka süsteemi jätkusuutlikkuse.

Võrdset kohtlemist on samuti keeruline defineerida. Kui näiteks ühe haiguse puhul kompenseerib haigekassa kõik tuntud ja aktsepteeritud ravimid ning teise korral on üks puudu, siis esmapilgul ei tundu see võrdse kohtlemisena.

Esimesel juhul saavutatakse ravitulemus aga ühiskonnale jõukohase hinnataseme juures, teisel puhul aga võib ravi maksumus olla sellest kordades üle. Ilmselt oleks võimalik muuta rahaliselt kättesaadavaks kõik tuntud ravivõimalused osa haiguste puhul, kuid on väga kaheldav, et ülejäänud haigustega patsiendid, kes millestki loobuma peavad, sellega nõus oleksid.

Seega on riigil kompenseerimisotsuste tegemisel mitmeid kaalutluskohti. Sellises olukorras tuleb tagada, et erinevate haiguste ravimisel toimuks kaalutlemine ühtedele, kokkulepitud ja üldtunnustatud põhimõtetele vastavalt ning läbipaistval moel.

Hindamine on keeruline

Ravikindlustuspaketi kujundamine toimub vastavalt ravikindlustuse seadusele. Enne igat rahastamisotsust tuleb hinnata, kas uus ravimeetod (ravim, operatsioon vms) on toimiv ning millised on selle eelised ja puudused võrreldes olemasolevate ravivõimalustega. Tihti on küsitud, kas ei võiks seda etappi vahele jätta, kuna näiteks müügiloa taotlemise käigus ravimid juba läbivad ühe hindamise.

Sellise esmase hindamise ülesandeks on enamasti kaaluda, kas ravim on platseeboga ehk mitteravimisega võrreldes piisavalt efektiivne, ohutu ja kvaliteetne, et seda võiks haigete ravis kasutada. Järgmises etapis on aga lisaks oluline võrrelda ravimit juba kasutatavate aktiivravi meetoditega, et selgitada välja, kas uus on vähemalt võrdväärne seniste standarditega ja milline on uuest ravimist saadav lisakasu.

Ravikindlustuse seisukohalt on oluline ka kulutõhususe hindamine, mille eesmärgiks on vaadata, kas ravist saadav kasu on selle maksumusega vastuvõetavas tasakaalus. Vastuvõetav kulutase on seotud rahvusliku rikkusega.

Eesti püüab järgida Maailma Terviseorganisatsiooni soovitatud põhimõtet, mille kohaselt tuleb kulutõhusaks lugeda selliseid ravimeetodeid, mille abil lisanduva täiskvaliteetse eluaasta maksumus ei ületa kolmekordset rahvusliku kogutulu aastamäära ühe elaniku kohta. 2013. aasta andmetel on seega jõukohasuse tase umbes 40 000 euro juures.

Näiteks Inglismaal peetakse vastuvõetavaks tasemeks 20 000 – 30 000 naelsterlingit (24 000 – 36 000 eurot). Loomulikult ei ole nimetatud kulutase Eestis ega Inglismaal ainus otsustuskriteerium. Kui kulu soovitatavat taset juba tunduvalt ületab, peavad seda tugevamad olema ka põhjendused.

Kui nii meditsiinilise tõenduspõhisuse kui kulutõhususe hinnangud on positiivsed, jääb üle hinnata, kas ravimeetodi rahastamiseks kõigile seda eeldatavalt vajavatele patsientidele raha jätkub.

Ootused ja võimalused

Ülalmainitud analüüsid tehakse Eestis tunnustatud spetsialiste kaasates ja alati kui võimalik, uuritakse ka teiste maade vastavate otsuste aluseid.

Lõpliku valiku rahastamiseks sobilike ravimite osas teeb ekspertide töö tulemusena laiapõhjaline otsustajate kogu. Apteegis müüdavate ravimite korral on selliseks koguks sotsiaalministrit nõustav ravimikomisjon, kuhu kuulub kaheksa liiget, kes esindavad patsiente, arste, teadlasi ja riiklikke institutsioone. Haiglaravimite puhul teeb otsused haigekassa nõukogu.

Otsused kinnitab soodusravimite osas sotsiaalminister ja tervishoiuteenuste osas (ka haiglas kasutatavad ravimid) valitsus. Et suurendada otsuste läbipaistvust, avaldab haigekassa 2014. aastast kõik uute tervishoiuteenuste otsustamisega seotud materjalid – taotlused, erinevad hinnangud ja analüüsid ning kirjavahetuse – ka oma kodulehel.

Lugejal võib tekkida küsimus, et miks kuuleme aeg-ajalt hääli, et vajalik ravi ei ole piisaval määral kättesaadav ja haigekassa jätab abi vajava inimese ukse taha? Vastus ei rahulda ilmselt kedagi, kuid peamiselt tuleneb see tõsiasjast, et me ei saa kulutada rohkem kui meie võimalused seda lubavad.

Kogutava raha hulka reguleerib poliitiline kokkulepe ravikindlustusmaksu 13-protsendilise määra osas. Selle suuruse üle toimuv debatt on alati teretulnud, aga oluline on ka mõista, et meditsiinis jäävad meie soovid alati ületama võimalusi.

Näiteks ravimite puhul võib üsna kindel olla, et kui kogu farmaatsiatööstuse pakutav pikemalt kaalumata ära osta, on järgmisel päeval selle maksumus lihtsa majandusloogika kohaselt kõrgem ja vajadused jälle võimalustega katmata. Tänapäevaste ravimite hind ja neist saadav kasu vääriks tõesti eraldi debatti.

Näiteks on juba üsna tavapärane, et lõppstaadiumis vähi ravi eest, mis pikendab patsiendi eluiga keskmiselt kolm kuni kuus kuud, küsib ravimitootja 50 000 – 100 000 eurot. Praegu keskmist palka saaval maksumaksjal kuluks ravikindlustusmaksu võrra sääste kogudes sellise summa kokkusaamiseks umbes 50 aastat.

Ka teistes riikides toimub teatava regulaarsusega sarnane diskussioon. Järjest enam lähevad otsustamisel ülalkirjeldatud põhimõtete järgimisele üle ka Euroopa jõukamad riigid. Saksamaal hakkas 2011. aastal kehtima seadus, mille kohaselt tuleb enne ravimite kompenseerimisotsust hinnata eespool kirjeldatud kriteeriume.

Suurte muutuste ees seisab ka Prantsusmaa. Inglismaal on ülalmainitud põhimõtteid arvestatud juba 90ndatest, ja see riik on olnud Eestile ka eeskujuks. Hiljuti külastas haigekassat delegatsioon Jaapanist, kes oli oma Euroopa turnee käigus valinud Eesti üheks riigiks, kelle vastava ala korraldusega tutvuda. Külalised tunnistasid, et kõigi uute ravimite eest tasumine hakkab jaapanlastele üle jõu käima.

Läbipaistev protsess

Seega on adekvaatne ja läbipaistev hindamisprotsess paratamatu ja hädavajalik ning kui mõni uus ravim ei ole seeläbi kiiresti rahaliselt kättesaadav, pole tegemist süsteemitõrkega, vaid igati seaduspärase kaalumise tulemusel langetatud otsusega. Aeg-ajalt kostvad üleskutsed loobuda sellistest kaalumistest ja olla inimeste vajaduste arvestamisel lihtsalt inimlikum ei vii edasi, kuna see saab päädida ainult emotsioonipõhise otsustamisega.

Selle tulemusena saavad parima rahastuse ainult piisavalt emotsionaalsed juhtumid ja häälekamad hüüdjad – õiglus ja ravikindlustuse kestlikkus poleks tagatud enam millegagi. Üksikjuhtumite arutamise asemel tuleks senisest enam keskenduda ravikindlustuse otsuste aluseks olevatele põhimõtetele ja kriteeriumitele.

Edasimineku aluseks saab olla ainult kindel teadmine, et need on pädevad ning tagavad õiglase otsustamise ja vähemalt enamiku kindlustatute hinnangul ühiselt kogutud raha õiglase jaotuse. Samal ajal on ravikindlustust alati täiendama oodatud erainitsiatiiv, mis ei pea muretsema kestlikkuse pärast ja võib oma otsustes lähtuda enda valitud kriteeriumitest.

Eestis seni kehtinud ravikindlustuse korraldus ja otsustamise aluseks olevad põhimõtted on suutnud aastaid tagada kindlustatutele ühtse ja võrdse arstiabi, mille taset ei pea ka Lääne-Euroopas häbenema ning millega on rahul ka enamik Eesti elanikest.

Kommentaarid
Copy
Tagasi üles